FORMULIR PALAKA WIRA RUN 2025

Mulai
This form is closed and is visible only in PREVIEW tab.

FORMULIR PALAKA WIRA RUN 2025

WAJIB DIBACA SEBELUM MENGISI FORMULIR

  • Kategori yang di buka adalah 10K Prestasi dan 3K Fun Run

  • Hadiah Podium Hanya Berkalu untuk 10K Prestasi

  • Setiap Peserta masing masing kategori akan mendapatkan Racepack Collection, seperti Jersey, Tas Serut, BIB Number, Kupon Undian dan Maps.

  • MEDAL hanya untuk 900. FINISHER Pertama yang terdiri dari, 500 FINISHER Pertama Kategori 10K Prestasi, & 400 FINISHER Pertama Kategori 3K FUN

  • Pastikan semua data sudah benar sebelum melakukan Submit

Pastikan alamat email sudah benar, sebelum melakukan Submit*
* Nama Sesuai Identitas KTP/SIM/PASPORT
* Nama Sesuai Identitas KTP/SIM/PASPORT
* Alamat Sesuai Identitas KTP/SIM/PASPORT
* Pastikan Nomor yang di isi Connect dengan Whatsapp.
Silahkan Pilih Kategori sesuai Pilihan
Jika memiliki Riwayat Penyakit, silahkan Sebutkan Penyakit anda.
Silahkan Masukan No Tlp Keluarga
Hubungan Keluarga Dengan Peserta

Pernyataan Peserta.

  1. Dengan ini saya menyatakan Data yang saya berikan adalah data yang Benar, 
  2. saya tidak akan memberikan No. BIB saya kepada orang lain untuk di gunakan pada saat race.
  3. apabila No. BIB, saya berikan kepada orang lain, maka saya bertanggung jawab atas hal hal yang terjadi pada Peserta tersebut.
apabila ada hal hal yang terjadi terhadap kesehatan saya pada saat Race, Maka saya Bersedia bertanggung jawab secara Pribadi, dan saya hanya akan meminta Pertolongan kepada Marshall maupun medis untuk membantu saya.

Demikian Pernyataan ini saya buat, untuk dapat saya Pertanggung jawabkan

(Peserta)

* Jika anda tidak setuju, maka Kami akan mempertimbangkan untuk memberikan BIB Number
* Jika anda tidak setuju, maka Kami akan mempertimbangkan untuk memberikan BIB Number
Clear
⚠ Form responses limit reached. Upgrade now.