SRT Pride Care
summarize
Summary
summarize
Summary
close
แบบฟอร์มกรอกประวัติผู้ป่วยใหม่ (New Patient Registration Form)
Start
แบบฟอร์มกรอกประวัติผู้ป่วยใหม่ (New Patient Registration Form)
สำหรับผู้ที่ยังไม่เคย
มีบัตรโรงพยาบาลสิรินธร
คำนำหน้าชื่อ (Title Name)
*
settings
นาย(Mr.)
นาง(Mrs.)
น.ส.(Ms)
เด็กชาย(Mstr.)
เด็กหญิง(Ms.)
ชื่อ (Name)
*
settings
นามสกุล (Surname)
*
settings
รหัสบัตรประชาชน (ID card)
*
settings
วันเกิด : วัน/เดือน/ปี ค.ศ. (Date of birth)
*
settings
เบอร์โทรศัพท์ (Phone number)
*
settings
อีเมล (E-mail)
*
settings
ที่อยู่ปัจจุบัน (Current Address)
*
settings
สัญชาติ (Nationality)
*
settings
ศาสนา (Religion)
*
settings
กรุ๊ปเลือด (Blood Group)
*
settings
อาชีพ (Occupation)
*
settings
สถานที่ทำงาน (Workplace)
*
settings
ชื่อ-สกุลบิดา (Father's name)
*
settings
กรอกชื่อและนามสกุล เช่น นายน้อย สิรินธร
ชื่อ-สกุลมารดา (Mother's name)
*
settings
กรอกชื่อและนามสกุล เช่น นางสวย สิรินธร
บุคคลที่ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน (Person to notify in case of emergency)
*
settings
กรอกชื่อและนามสกุล เช่น นางสวย สิรินธร
เกี่ยวข้องเป็น (Relationship)
*
settings
กรอกความสัมพันธ์ของผู้ที่ติดต่อได้ เช่น มารดา
ที่อยู่บุคคลที่ติดต่อได้ (Address of person to contact)
*
settings
เบอร์โทรศัพท์ของผู้ที่ติดต่อได้ (Phone number of person to contact)
*
settings
ประวัติการแพ้ยา (Drug Allergy)
*
settings
โรคประจำตัว (Underlying Disease)
*
settings
อาการเบื้องต้น (Chief Complaint)
*
settings
ภาพถ่ายบัตรประจำตัวประชาชน/Passport :ขนาดภาพไม่เกิน 2MB
*
settings
Submit
แบบฟอร์มกรอกประวัติผู้ป่วยใหม่ (New Patient Registration Form)
Click Submit to finish.
arrow_back
Back
Submit