UPT BAPL Bangil's Site

Nama *

NIK KTP

Jenis Kelamin

Usia

< 20 Tahun

20 - 30 Tahun

40 - 50 Tahun

> 50 Tahun Keatas

Tingkat Pendidikan

SD/MI

SMP/MTS

SMA/SMK

S1

Alamat

Email *

Nomor telepon / Hp *

Instansi / Pekerjaan

Instansi yang dituju *

Seksi Payau

Seksi Laut

IBAP Probolinggo

IBAP Lamongan

IBAP Banjarkemuning

IBL Boncong

IBL Prigi

Layanan yang dibutuhkan *

Kegiatan Produksi

Ketersediaan Komoditas

Informasi Penginapan / Aula

Inovasi dan Teknologi

Keterangan